Gewisse Entscheide der Versicherer sind nachvollziehbar. Andere sind das Gegenteil davon.

Es war einmal eine Altersinstitution, die betreutes Wohnen mit Spitex-Dienstleistungen anbot – und das noch heute tut. Für ältere Menschen sind diese Leistungen ein Segen, da sie Selbstbestimmung und Selbständigkeit ermöglichen. Für die Krankenkasse in unserer Geschichte sind sie dagegen ein Kostenfaktor, den sie ganz gerne abwälzen würde.

Abnehmender Pflegebedarf mit zunehmendem Alter?
In einer betreuten Wohnung der besagten Institution lebte seit Längerem eine Dame, die auf den Rollstuhl und deshalb auf Spitex-Leistungen angewiesen war. Da es der Bewohnerin ansonsten gut ging, blieb ihr Unterstützungsbedarf seit ihrem Einzug unverändert bei einer Stunde pro Tag.
Die Krankenkasse der Bewohnerin kam Monat für Monat ihrer Pflicht nach und vergütete die von der Altersinstitution erbrachten Spitex-Stunden. Doch eines Tages – die Dame war inzwischen 87 Jahre alt geworden – vollzog die Krankenkasse eine spektakuläre Kehrtwende. Sie lehnte eine weitere Kostengutsprache mit folgender Begründung ab: Die Prüfung der für die Vergütung massgebenden Kriterien der Wirtschaftlichkeit, Zweckmässigkeit und Wirksamkeit habe ergeben, dass die Unterstützung in diesem Fall nicht wirtschaftlich sei. Statt wie bisher 30 Stunden pro Monat zu bewilligen, umfasste die Kostengutsprache der Krankenkasse monatlich nur noch 3 Stunden.
Normalerweise nimmt der Pflegebedarf über 85-Jähriger von Jahr zu Jahr ja eher zu als ab. Bleibt der Pflegebedarf nun über längere Zeit gleich, könnte der Laie gerade das als Beweis für die Wirtschaftlichkeit, Zweckmässigkeit und Wirksamkeit der Unterstützungsleistungen betrachten. Doch die Profis der Krankenkasse sahen das anders. Weshalb sie sich plötzlich querstellten, bleibt bis heute ihr Geheimnis. Ob das – wie einige vermuten – tatsächlich ein Versuch war, die Dame in ein Pflegezimmer zu «treiben», wo die Gesamtkosten zwar viel höher, der Beitrag der Krankenkasse aber deutlich niedriger ist?

Ein Entscheid mit Folgen und eine erneute Kehrtwende
Wie auch immer: Der Entscheid der Krankenkasse stellte die Altersinstitution vor Fragen, die in der Pflegebranche leider an der Tagesordnung sind. Wie soll die Unterstützung der Bewohnerin finanziert werden? Hat ein Wiedererwägungsgesuch Chancen? Wie sieht der weitere Rechtsweg aus? Für das Betreuungsteam war von Anfang an klar, dass der Leistungsumfang zwingend beibehalten werden musste. Gleichzeitig kam eine Kostenübernahme durch die Bewohnerin aufgrund der beschränkten Patientenbeteiligung und des Tarifschutzes nicht in Frage.
Also machten sich Direktion und Stationsleitung an die Arbeit. Sie erstellten eine neue, noch umfangreichere Dokumentation und baten die Krankenkasse um Wiedererwägung ihres Beschlusses. Damit ging das Hin und Her erst richtig los. Die Krankenkasse führte Gespräche mit den Mitarbeitenden, holte zusätzliche Informationen ein und verlangte weitere Unterlagen. Doch die Altersinstitution liess nicht locker. Sie belegte, erklärte und informierte – und erbrachte die Spitex-Leistungen, ohne zu wissen, ob sie dafür je entschädigt werden würde.
Sie können sich vorstellen, liebe Leserinnen und Leser, dass das Seilziehen die Bewohnerin nicht unberührt liess. Und sie können sich ausmalen, wie aufwändig und zeitraubend es für die Altersinstitution war. Doch immerhin wurde ihr Einsatz belohnt. Eines Tages erhielt die Institution nämlich die Nachricht, dass die Krankenkasse die Pflegeleistungen nun doch im bisherigen Umfang übernehmen würde. Weshalb sie diese erneute Kehrtwende vollzog und zu ihrer bisherigen Praxis zurückkehrte? Ja, auch das bleibt das Geheimnis der Krankenkasse und ebenso rätselhaft wie ihre vorangehende ablehnende Haltung.

Und die Moral von der Geschicht’?
WZW – Wirtschaftlichkeit, Zweckmässigkeit und Wirksamkeit – sind für Spitex-Leistungen Pflicht. Doch, so fragt man sich bei der Blog-Lektüre, wie beurteilt die Krankenkasse diese Aspekte? Und welche Massstäbe gelten für ihre eigene Arbeit? WZW-Kriterien sind es wohl eher nicht …

Sache git’s, die git’s gar nit.

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